Bigtree大樹◎急診護理師

這邊是PART1

這邊是PART2

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恭喜你走到這邊啦！代表你的報告已經完成50%了！

剩最重要的護理評估、護理問題、結論這三項了。

 

📍使用何種評估法？

這問題要看你想怎麼寫這個個案？

坊間有說法是說用gorden11項不太容易過？

我覺得應該是這麼說：GORDEN11項比較簡單評估、而且並不是每個個案11項都可以評估，所以會顯得比較薄弱？

當然各項評估法都有他的獨特性跟薄弱的地方，但你要決定的是你的個案在哪種評估法會讓你比較好寫？就用那種吧！

 

我個人是用四大層面分析：生理、心裡、社會、靈性。

📌生理有：身體外觀、營養代謝、泌尿排泄、活動運動、睡眠休息等。

📌心裡有：自我感受、因應防衛機轉。

📌社會有：角色功能、家庭支持功能。

📌靈性無特別分層。

以上看起來，我的四大層面其實或多或少有結合GORDEN11的細項，這也是互相互補下來的成果，供大家參考。

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📍護理問題制定？

學會規定至少三項護理問題，所以這三項很重要，因為護理問題有結合到前面的文獻查證，甚至是你的標題！

所以整個個案報告最重要就是這一part了！

我在生理上面有兩項問題、心裡及社會各一項，其中生理一項在簡單傷口處置跟藥物使用後就有改善所以不用探討。

最後就是各一項總共三項護理問題。

 

📌這邊要跟大家說，當初在制定護理問題的時候有想說好寫為主，但後來被學姊退回，因為越好寫的問題越沒鑑別性，所以建議護理問題要寫比較深的話要稍微難一點的問題。

我也有參考華杏的：護理診斷手冊來制定，這本書各位當學生時幾乎人手一本，在這時候就很重要可以派上用場了！

📌護理問題內容

表格內我設定三項：目標、措施、評值。

📌目標：要有主詞、動詞、明確日期、明確人物、明確符合的問題。(需具體、可行、可量化)

例如：01/01「出院前」病童及其「家屬」能說出「傷口自我照護注意事項」2項。

以上就有三個重點：

1.時間-出院前

2.家屬-哪個家屬？媽媽？外婆？爺爺？

3.傷口自我照護注意事項-衛教單張醫院應該都有，準確的運用各種文字是這邊的重點！

📌措施：針對你的護理問題，並配合你的護理目標，提供連貫一致、與適當護理措施。

同時也必須有文獻查證的配合。將執行的人、事、時、地、物說明清楚。

措施中盡量要有對話，而且要一步步具體呈現。

例如上面舉例問題，可以提供一下措施：

這邊也有幾個重點：

1.要有圖片輔助！

2.準確利用文字說明

3.內容使用對話模式，並且要符合病人年紀該有的對話。

📌評值：根據目標逐一評值成效，且不要再衍生新的護理措施。針對後續照顧要有具體計畫。

重點如下：

1.有明確時間

2.病人能說出或做出你的措施

3.說明目標為達成原因？

 

以上就是針對護理問題最重要的說明，也是整個文章佔篇幅最大的部分。

這一部分真的要好好寫努力寫！

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📍最後就是結論了！重點如下：

1.簡明扼要

2.要有個人觀點

3.提出具體的限制跟困難達成原因？

4.對日後護理照護的具體建議

 

礙於篇幅的關係，有興趣的朋友底下留言，我會給你更多建議。

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以上就是台灣護理學會個案報告書寫最重要的流程啦！

我把我的心得分享給大家，目的是希望大家也能一起寫過！

倘若現在的你正在水深火熱中？或是還在迷糊中不知該如何開始？或是有想但是還沒有一個衝動？

別想拉現在正是時候！給自己一個新年的願望吧！